医療事故公表（R5.6月）

医療事故の公表　
 
概要
令和５年６月、当院人間ドックにおいて鼻からの上部消化管内視鏡検査（経鼻内視鏡）を受けられた患者様が検査直後より喉の痛みのため食事摂取ができず、胸部圧迫感を感じ、その後も症状が続いて水分も取れなくなったため、当院救急外来を受診した。頸食道～腹部CT検査を行ったところ、縦隔気腫、食道及び胃壁に広がる気腫を認めたことから、内視鏡挿入時に穿孔（せんこう：穴が開くこと）をきたしたものと判断し、入院治療を行った。
 
原因
出血や穿孔といった偶発症は少ないながらも起こりうるものであることから、細心の注意を払って行う必要があったができていなかった。
 
再発防止策
検査前には検査の偶発症等について十分に説明を行い、リスクの共有を図る。
検査中は患者様に声掛けをしながら状態を把握し、慎重に手技を進める。
検査直後も患者様の状態をしっかり観察し、検査後の過ごし方や、注意点について十分に説明を行う。