2013年05月08日
寒かったこの春だが、ゴールデンウィークを迎え、連日の好天である。青空を背に新緑の輝くさまは、生命の躍動感に溢れている。思わず窓を開けたくなる。 さて、ルーキーたちのその後である。研修を始めて一か月が経った。そろそろ病院や仕事にも慣れてくる頃である。そんな彼らの風景を点描してみよう。 ER から心電図モニターの同期音が聞こえる。ドアを開けると研修医たちが林立しているが、上級医や指導医の姿が見当たらない。患者もどこにいるのやら。 何てことはない。一年生たちの人垣に隠れてしまっているのである。救急の上級医もいささか小柄なのだが、今年のルーキーたちは男ばかりで、みんな背が高い。まるで竹やぶである。それでも一所懸命に採血をしたり、診察をしたり、カルテを書いたりしている。その手先はいかにも拙い。けれども、一所懸命さが伝わってくる。永遠のヤブにならないよう（笑）、こちらも心してかからねば。 たった一か月だけれど、印象的な症例がたくさんあったはずだ。カリウムが 2.0 mEq/L を切って失神してきた人。同じような値で、コントロールの難しい心不全で入院した人。薬物中毒で著しい縮瞳を呈して運ばれてきた人。そんな患者さんに接しながら、さっぱり何もわからない、何もできない、そんな自分であることを、ひしひしと感じたことだろう。 学生時代に話には聞いていたが、現場はこうなのか！ 見ると聞くとは大違い、やってみるのはもっと大違い。どんな小さなことでも、自分の目で確かめ、自分の手でやってみなければ何も身につかないことを思い知ったに違いない。手間を惜しんではいけないのである。 そんな中で、受け持ち患者さんとの悲しい別れを体験したルーキーもいた。毎日一所懸命に考えて治療をするのに、病状は改善しない。それどころか次々に新しい問題が出てくる。日々回診をするのがつらかったかもしれない。 だが、君が悪かったわけではない。残念ながら、どんなに医療者が努力しても、どうにもならない患者さんもいるのである。だが、患者さんは命をかけて君たちの前にその姿をさらしている。結果はどうであれ、誠実に診療し、悩み、考えて、自分自身を耕してゆかなければならない。そしてあたかも種をまくように、患者さんに教わったことを、自分の心の深いところで育んでゆかなければならない。 そうやって、医療者は一人前になってゆく。患者さんの覚悟の上に、君たちは立っている。ゆめゆめわが身ひとりのための臨床研修だなどと思わないことだ。 ルーキーたちと小生のやりとりを見ていた当院初期研修医の OB から、「今年のじょんのび先生は研修医に優しすぎる。オカシイ。」と指摘された。別にそんなつもりはなかったが、小生も年をとったし、いつまでもがみがみ言いたくないとちょっと思った次第である。だが、現実はそれほど甘くないこともわかったので、先輩たちに接したがごとく、本来の鬼軍曹？ぶりを思い出さねばと思っている。 先は長い。これから 23 か月。毎日ドンパチしながら、ともに歩んでゆきましょう。それにしても、当直明けの朝は眠い。青空が眩しいぜ！
2013年04月17日
上越の桜は満開。開花後も雨模様の日が続き、寒々とした風情であったが、ここ数日の青空で、今や春爛漫である。 さて、ルーキーたちのことである。新年度を迎え、当院には新たに六人の研修医一年生がやってきた。紺のユニフォームに白衣姿も初々しく、立ち居振る舞いに希望があふれ出している。こちらまで嬉しくなってくる。残念なのは、男ばかりだということである（笑）。 鉄は熱いうちに打てというが、感受性豊かで熱意溢れるこの時期に、医師としての基本姿勢を教えなければならない。厚労省のホームページを見ると、初期研修の二年間に身に付けるべき行動目標として、次のようなことが挙げられている。 よい患者と医師の関係を築けること チーム医療を実践できること 問題解決能力を持つこと 安全管理に留意した診療をすること 症例呈示ができること 医療の社会性に配慮できること いずれも二年間を通じての課題であるし、医療現場の実際を知らないルーキーたちに、すぐにこれらが身に付くはずはない。しかし、なぜこれらを身につけることが大切なのかを、十分にわかってもらわなければならない。 これらはいずれも、将来専攻するキャリアにかかわらず、医療者として診療をしてゆくうえでの大前提である。医師として守らなければならない法律のようなものであろう。本来なら、わざわざ繰り返す必要などないことかもしれない。 しかしながら、おそらく今日の卒前医学教育では、この点に関する教育はきわめて不十分であるに違いない。なんとなれば、自分を含めて、指導医たちの中にこれらが身についている先輩がどれだけいることか。世間知らず。気難しい。協力してくれない。よく耳にする医者のありようについての批判が、何よりも現実を物語っている。 そのようなわけで、臨床研修は、まずこれらの話から始めなければならない。どこも似たり寄ったりだろうが、当院では最初の一週間を「フレッシュマンセミナー」と銘打って、これらを教える期間に充てている。安全管理部門、事務部門、看護部門などの責任者が指導を担当する。研修医は病院全体の宝であるから、病院を挙げて彼らを育てるのである。 プログラム責任者である小生には、研修の心構えについて話す役目が回ってきた。前述の到達目標をひとつひとつ、声に出して読みながら確認する。君たちはこれから先生と呼ばれる。そう呼ばれるにふさわしい自分自身でいるために、「先生ほどのバカはなし。」と揶揄されないために、これからも繰り返して声に出してみることだ。 そして、あるべき医師像の古典を音読してもらう。「ヒポクラテスの誓い」である。紀元前の昔から、洋の東西を問わず、医師に求められるものが本質的には変わっていないことに気がつく。 変わらないもの、変えてはならないものは、おそらく大切なことである。そして忘れてはならないことでもあるだろう。六人の健やかな成長を祈る春である。
2013年04月01日
プロ野球が開幕し、東京では桜が散り始めるとのこと。当地では梅が咲いたばかりであるが、春本番も間近であろう。 さて、年度末である。往く人との別れを惜しみつつ、新天地での活躍を心に祈る日々が続く。この春大学を卒業したみなさんは、国家試験を終え、四月からの研修開始にむけて、引っ越しなどの準備に忙しい毎日をお過ごしのことでしょう。 さて、わが研修医もまた、ある者は巣立ってゆき、ある者は二年生に進級する。彼らの机がきれいになったさまや、荷物をまとめて研修医室から上級医の部屋に引っ越す姿を見かける。指導医としては感無量、ジーンとくるものがある。 Ｐ子。二年間で本当によく成長した。知識やスキルはまだまだかもしれない。しかし向上心や負けん気は誰にも劣るまい。朝早くから夜遅くまで仕事や勉強に打ち込む姿は、感動的ですらあった。その姿勢がある限り、いくらでも成長してゆけるはずだ。 Ｓ男。叱られることばかりだったと思っているかもしれない。しかし、一番指導医に可愛がられていたのは君だ。その笑顔を患者さんの前でも惜しみなく見せることだ。そうすれば、相手が心を開いてくれる。その先に臨床医としての成功の道が開ける。 Ｗ男。おっとりしていて、本気になったところを見たことがない。あるいはそれは、器の大きさゆえかもしれない。一度自分を締めているタガを外して、とことんまで突き抜けてみるとよい。その先の景色を目に焼き付けておくことだ。 Ｙ子。よく最後までがんばった。曇り空のような日々が続いたこともあったかもしれない。だが、今は晴れやかな気持ちでいるだろう。人生、捨てたものではない。いつも希望を持ち続けること。そうすれば、毎日が青空になるはずだ。 Ｑ太郎。激動の一年間だったかもしれない。仲間に厳しく言われたこと、指導医に説教されたこと。しかしそれは誰にもあることだ。雑草は踏まれて強くなる。気付いていないかもしれないが、強い根が出来つつある気配がある。これからの一年間はジャンプの時間になるだろう。 Ｒ子。いろんな症例を見た。恐ろしい思いもたくさんしたことだろう。だが、怖がることはない。患者さんは命をかけて、君に教えてくれているのだ。どんなことでも、瞼を大きく開いてしっかり見ておこう。そうすれば、行動せずにはいられなくなるはずだ。 先輩たちが作り始めたこの病院の臨床研修の伝統を、より確かなものにしてくれたのは君たちだ。そのことに心から感謝している。そして君たちの姿を、後に続く仲間が見ている。途中から仲間になったＳ子も、そして四月からやってくる、六人の新人たちも。君たちの全力の毎日が、これからもきっと彼らのいいお手本になるに違いない。 僕の前に道はない 僕の後ろに道は出来る （高村光太郎「道程」より） 卒業おめでとう。 進級おめでとう。 そして、本当にありがとう。
2013年03月14日
三月の声を聞いたら、急に春めいてきた。今朝は当直明けである。温かい雨が黄砂を洗ってくれているようである。小生くらいの年輩になると当直は楽ではない。が、ふだんの専門分野の診療では経験できない病態に遭遇し、引き出しが増えるのはありがたく、楽しいものである。 さて、春休みで学生さんが見学に訪れる季節である。当院にもすでに数名が様子を見に来てくれた。ありがたいことである。というわけで、今回は病院見学にまつわる話をしてみたい。 研修医のアンケートを見ると、研修病院を決めた理由として、先輩や仲間の意見を参考にしたという意見が多い。おのれの進路を選択する切所（司馬遼太郎さんがよく使う言葉で、ここ一番の大事な場面の意味）にあたり、自分ひとりでは決められない心理が伺えて興味深い。 短時間の見学でどれほどのことがわかるかという意見はあるだろうが、意中の病院を自分自身で確かめておくことは大切である。初期臨床研修の目的や内容は厚労省の指針に従わざるを得ないので、どの病院も大差はない。とすれば、その病院の雰囲気（atmosphere）がしっくりくるか、指導医をはじめ、病院がどれだけ一所懸命に研修に向き合っているかが、二年間の成果を決めることになるだろう。 だからこそ、自分で見て、聞いて、自分で決めるべきである。合う合わないは人それぞれだし、恋人を選ぶのを人任せにする者はいない。自分で選ばないと、研修の途中で壁に当たったとき、「○○さんに勧められたから」とか、「自分は本当は△△病院に行きたかった」などと言いわけをしてしまう。これはNGである。 さて、せっかく見学に行っても、先方の言いなりに漫然と過ごしたのではもったいない。見学の成果を挙げるには、いくつかの準備というか、ヒントがある。 まず、自分がその病院の何を確かめようとしているのかを、事前にはっきりさせておくおくことである。「先輩研修医の様子を見たい」という声をよく聞くが、「研修医に指導医が頻繁に声をかけているか」「研修医が指導医やコメディカルに遠慮せず質問できているか」といった、より具体的な課題設定の方がよい。 次に、研修医に一日ついて動いて回ることである。みなさんにとって、彼らは明日のわが身であると同時に、その病院の研修風土を映しだす鏡である。先輩研修医が暇そうにしていたり、ため口をたたいていたりしているようなら、その病院に多くは期待できないだろう。 加えて、その病院の指導医の中からこれはと思う人を選び、一日くっついてみるとよい。その医師がプログラム責任者ならなお良いだろう。彼らの発言や行動の中に、その病院の臨床研修に対するポリシーが必ず滲み出るものである。研修を大切にしているなら、「今忙しいからあとで」などとは口が裂けても言うまい。みなさんに頻繁に声をかけ、質問に耳をかたむけ、真摯に答えてくれる病院の方が信用できるのは言うまでもない。 最後に、病院のスタッフがきびきびと動き、話し、笑顔でいるかを見てほしい。医療も教育も、結局は人がやるものであり、施設のネームバリューや規模、システムでその質が決まるものではない。活気のない病院では、それ相応の研修しか受けられないと思った方が良い。 もちろん、みなさんが積極的でなければならない。自分の人生なのだから、待っているだけでは駄目だ。「うるさい奴だな」と思われるぐらい図々しくてもよいのである。その病院で研修することになれば、その態度がスタッフとの間を取り持つ話題になるだろうし、その病院を選ばなくても、旅の恥はかき捨てである。損はないのである。
2013年02月25日
二月も末だというのに、この週末は今世紀最大級の寒波だという。上越も昨日から吹雪である。わが研修医たちは仲間の結婚式で大挙して南国へ出かけたが、戻ってきたら震えあがるにちがいない。かく言う小生、昨日の朝から日直やら回診やらで、病院にクギ付けである。 さて、試験の話の後篇は、国家試験である。今年の試験はもう終わったが（このコラムが間に合わなくてすみません）、なかなか難しかったとか。数ある試験の中の最難関は司法試験だと聞くが、医師国家試験もたやすいものではあるまい。おまけに司法試験よりは合格率が高いし、合格しないと医学部を出ても役にたたないし、プレッシャーがかかるものであることは間違いない。 小生は関東の大学を卒業したので、都内の某大学に用意された会場で国試を受けた。同級生全員で同じホテルに泊った（一年下の後輩たちが国試対策委員とかで手配をしてくれた）。部屋に入ると前日情報とかの怪文書（笑）が回ってきたが、じたばたしてもしょうがないし、部屋でビールを飲んで早々に寝たのを覚えている。試験はさほど難しいとは思わなかった。大学の卒業試験（国試と同じ形式の「総合試験」という関門が三回もあった！）の方が難しかった。当時の国試の方が今よりやさしかったのかもしれないし、卒試で痛めつけられるうちに（笑）、耐性ができていたのかもしれない。 試験が終わってから全員で新宿の飲み屋に繰り出した。当時は予備校の情報などはなく、主席で卒業した某君の回答を模範解答に、合否の見当をつけた。安堵と解放感で、皆心行くまで飲んで騒いだ。 今でもよく夢に見るのは、国家試験のことよりも、卒業してから国試までの間のことである。当時の国試は今よりも時期が遅く、卒業からしばらく間があった。学校に行く用事もないので、朝から国師の準備しかすることがない。思い切って遊びに行く度胸もない。これは辛かった。 医師国家試験の難しさは、頭に入れないといけない情報量の多さであろう。小生は丸暗記が苦手であり、英単語を覚えたりするのにも苦労が絶えなかった。だから国試の勉強も、暗記に頼ることはしなかった。真っ白いルーズリーフに、自由なレイアウトで、自分の好きなように、教科書の内容を整理したノートを作った。たくさんイラストも描いた（小生、実は鼻歌とイラストが好きなのである）。白いノートが自分の文字や絵で綺麗に埋まってゆくのが楽しくて、これが励みになった。それから、何があっても夜11時には勉強をやめて、一杯やりながら好きな本を読むことにした。嫌いな科目を学習しているときは、これだけを楽しみに乗り切ったものである（笑）。 勉強の仕方は人それぞれであろう。今になって振り返れば、苦労しながら自分なりのノートを作る過程で、病態を考える習慣が身についたように思う。病態が理解できれば、おのずから症状や検査所見、治療内容もわかるというものである。面倒がらずにコツコツやっていれば、原理原則めいたことが見えてくるのである。 今の教科書は随分ビジュアルになった。しかし、医者に求められるものは変わらない。どんなに情報量が増えても、それに対応できるような基本的なものの考え方ができなければならない。そういう意味では、丸暗記はお勧めできない。学問に王道はないのである。
2013年02月04日
ついこの間初詣に出かけたのに、もう2月である。6年生の皆さんは、目前に迫った国家試験の準備に忙しいことだろう。というわけで、今日は試験をめぐる思い出話をしたい。 まずは大学入試の話から。実は小生、センター試験元年の世代である（当時は共通一次試験と呼ばれた）。その是非はともかく、辛かったのは全国公立大学の試験日が同じ日に揃えられたこと、つまり国公立大学の受験機会が1回になったことである。共通一次前は一期校・二期校に分かれていたし、現在は前期・後期というシステムがあり、一度失敗しても二度目のチャンスがある。が、小生たちにはたった1回のチャンスしかなかったのである。 ヤケになったわけではないが、物理や微積分に不安があった小生は、二次試験が小論文と面接だけの大学を選んだ。組し易しと思ったのだが、大変な思い違いであった。学科試験がないのに、3日間の日程なのである。 初日の小論文は回答時間が5時間であった。サイエンス日本語版（今は廃刊かな？）の論文を配られて、その内容についていくつかの質問に答えるという形式であった。たしか成層圏オゾンについての論文で、読み終わるのに2時間ほどかかったが、何のことやらさっぱりわからない。だってそれまで習ったことも考えたこともないテーマでしたから（笑）。 質問の内容も、「○○ページのどこそこに××と述べられているが、これは●●ページの内容と一見矛盾する。だがそうではない。なぜか。」みたいなものだった。 この試験に必要だったのは、受験勉強で教わった知識ではない。未知の課題に対して知識や経験、思考力を総動員して自分なりの解決法を導き、それを論理的に説明する力である。要するに受験勉強だけではだめで、総合的な学力がないとどうにもならないのである。 答案ごとに多数の教官が採点したこと、チェックポイントが多数あり、それぞれに点数をつけて、最終的には百点満点で85点とか73点とか、細かな採点をしたことを入学後に聞いた。合否判定の際には、共通一次試験よりも、この小論文の成績を重視したという。医師に一番必要な力は「問題解決能力」であり、それを評価するにはこの方法が一番良いというのがその理由であった。 2日目は集団面接で、受験生は5人づつ面接室に招かれた。教授が3人ほど待っていた。 「これから諸君にテーマを提示します。そのことについて30分間、自由に討論してください。我々は一切喋りません。ではどうぞ。」 「理想の医師像」というテーマであった。沈黙が流れる。ほどなくいたたまれずに口火を切る受験生がいて、たどたどしいディスカッションが始まる。自分も2回ほど発言したが、内容は覚えていない。汗をびっしょりかいていると、瞬く間に時が過ぎる。 「はい。そこまで。」 受験生を評価するうえでやはり多数のチェック項目があり、それぞれに点数をつけたこと、教官が3人いても、驚くほど評価の結果が似たものになることを、入学後に聞いた。 「医療者としてどの道に進むにせよ、皆さんはチームの中の一人として活動してゆくのです。チームの中でどのように自分の居場所を見つけ、チームの結論のためにどのように振る舞ってゆくか。それを見たかったのです。」 3日目は普通の個人面接であった。 卒業して病院で仕事をするようになり、なぜこんな試験を受けさせられたのかがよくわかる。医療には絶対的な回答も正義もない。模範解答すら見いだせない分野もある。そんな中で、医師は医療チームのリーダとして、仲間と協力しながら、一所懸命に考え、解決のための道を拓いてゆかなければならない。それができなければ、患者が不幸になり、診療チームは空中分解してしまう。 そんな医師に求められるものは多岐にわたるが、一言で片づけるなら、バランスのとれた総合的な学力ということになろうか。それは受験勉強ごときで身につくものではない。様々な分野の本を読み、いろんな話を聞き、豊かな経験をし、思索する習慣の中から醸成されてくるものである。医者になるということは、そういう毎日の中に飛び込むことにほかならない。 そのためには国家試験に合格しなければならない。その話は次回ということで。
2013年01月15日
あけましておめでとうございます。読者諸氏には、よき新年をお迎えのことでしょう。 小生はといえば、最悪の年末年始であった。大晦日から三ケ日まで緊急カテが４件、緊急手術の必要な患者を他施設へ搬送したのが１件。おまけに元旦は当直。やせ我慢して部下たちを郷里に帰していたものだから、ほとんど病院に缶詰であった。 わずかな時間を縫って初詣に出かけた。二礼二拍手、柏手を打って一年の無事を祈り、一礼する。これだけの行為にすぎないのに、別の自分に生まれ変わったような気がする。除夜の鐘が鳴る前から続けて同じ空気を吸っているのに、日付が変わると全てが新しい。元旦の不思議である。 さて、一年の計はその元旦にあり。みなさんはどんな目標を立てたでしょうか。年の瀬には清水寺の住職が去りゆく年の一字を揮毫するが、じょんのび家では元旦に新年の心構えを込めた一字を選ぶことにしている。筆ペンですけれど（笑）。 小生の今年の漢字は「開」である。患者さんの言葉、コメディカルの意見、同僚の愚痴、そして研修医の希望や不安。それらをきちんと聞いてきただろうか。彼らの気持ちを理解しようと一所懸命でいただろうか。新しいこと、頑張れば実現すること。それらと向き合わず、言い訳ばかりしてはいなかったか。 振り返るに、自分のこだわりに引きこもって、成長のきっかけを掴もうとせず、周囲の人たちにネガティブな影響を与えてきた自分がいるように思う。もっと自分の心の窓を開きたい。様々な意見を受け入れて、自分も周囲も豊かでありたい。それが「開」である。 さて、元旦の当直の話である。新年早々、R子が一緒にやりたいと言い出した。 「ちゃんと親御さんに元気な顔を見せてきたのか。」 「大丈夫でーす。餅つきも手伝いました。」 一安心である。 トリアージナースに呼ばれてERに行くと、起座呼吸の患者がいる。高流量酸素を流してもサチュレーションが上がらない。SOSである。ICUに運んでBIPAPをつける。エコーで左室の壁運動が広範に低下している。ACSであろう。緊急カテである。 循環器の若手も親元に帰したので、小生がカテに入る。ICUのスタッフに応急処置を指示して、ERに待っている（救急車が4台立て続けにやってきた！）患者の方針をR子に伝える。 「困ったらカテ室に走れ。わかったか。」 「はい、大丈夫です。」 カテ室とERの距離が近いこと、R子が二年目で、それなりの経験を積んでいるからこその芸当である。果して左主幹部の高度狭窄であった。IABPを動かす。R子がやってくる。 「腹痛の患者さん、ソセゴン使っても痛みが悪化してます。腹満も強くなっているし、外来主治医に連絡して入院後の治療をお願いしようと思いますが。」 「CTはどうなんだ？（カテ室の端末でCT所見を確認する。）よし、そうしよう。○○先生に電話。俺の指示で連絡しましたと言えよ。」 「わかりました。」 R子はERに戻る。小生はLMTにステントを入れる。危機一発であった。 一時間ほどでERに戻る。腹痛の患者はすでに病棟に移されていた。指示した検査の結果が出揃っている。R子と結果を確認しながら、入院する患者の指示を出し、帰宅する患者には本人と家族に説明をする。 あっという間に夜が更ける。R子が言う。 「いろんな患者さんのことがごちゃごちゃになって、泣きそうでした。」 さもあろう。だが、やるべきことはちゃんとできた。よくやったぞ。 血管を開き、心を開き、R子の将来がまた開けた一夜であった。今年もがんばろー。
2012年12月20日
師走も半ばを過ぎ、今年も残りわずかである。年々月日の経つのが速く感じられるのは、の年のせいであろうか。そう言えば、月初めの雪と格闘して以降、古傷の腰痛がぶりかえして辛い毎日である（笑）。 さて、今回のコラムは今年最後になりそうなので、この一年を振り返ってみたい。 この春も、ピカピカの一年生が当院の研修プログラムを選んでくれた。本当にありがたいことである。 彼らは期待に胸を膨らませて、新しい毎日をスタートしたに違いない。その期待は萎むことなく息づいているだろうか。彼らが望んだような、実りある研修の日々を過ごしているだろうか。そうであると信じたいが、一人ひとり個性も考え方も違う。指導医も同じである。そんな人間同士が紡ぐ研修であるから、口に出せない苦労も多かったったに違いない。その悩みを聞いてくれる相手がいただろうか。 一年生から二年生に進級した仲間もいる。新入生の頃に比べたら、長足の進歩である。だが、成長の度合いに個人差がはっきりしてきた印象もある。それをpersonalityというのかもしれない。だが、願わくば、自分自身を引っ張り上げて、自主的に研鑽を積む習慣は身につけていてほしいと思う。そのうえでの個性であれば大いに結構であるが、個性という言葉の裏で、後ずさりしたり、言いわけしたりするようにはなってほしくない。 さて、指導医たる自分である。偉そうなことを言ったり書いたりしてきたが、一所懸命に研修医のことを考えてきただろうか。彼らの相談に乗ったり、彼らと物を考えるたりするときに、手間を惜しだことはなかったか。彼らを一人ぼっちにしてはいなかったか。レジナビで大見得を切ったけれど、本当に天塩にかけて彼らを育てようとしていたか。ほかの指導医たちに、そういう働きかけがどれほど出来ただろうか。 昨今の成人教育の考え方によれば、教育とは人の人生において、生涯持続する好ましい変化をもたらすことだという。それには指導する側が叱ったり、その価値観を押し付けたりするのではなく、教わる側がやる気になり、自主的に考え、行動を変えてゆくように動機づけするのが大切だともいう。 しかるに人間は感情の動物であり、しかも生い立ちや経験、考え方も多様なので、ことは簡単ではない。A男を叱ったけど、あんなに言わなくてもよかった。B子に何度も同じ注意をしたけど、もっと別な言い方があったかもしれない。C太はあのとき自分に何か言おうとしていた、なぜ話を聞いてやらなかったのだろう。 心に手を当てれば、後悔がたくさんある。 だが、下を向いてばかりもいられない。 来年はまた六人の新人が当院の門を叩く。彼らが充実した毎日を送ることができるように、研修環境を整備し直す作業を始めたところである。手間がかかるが、やりがいのある楽しいことでもある。この年になれば、説教するよりも、彼らが研修しやすいようなインフラ整備をしてやることの方がはるかに役に立ち、喜ばれるだろう。 そして来年はもっともっと研修医と話をしよう。彼らは若く、みずみずしい感性を持っている。かつて自分も持っていたが、錆びついてしまったものである。彼らに刺激を受けながら、自分も成長してゆきたい。そう思えるようになったことが、今年の小生の何よりの成果である。
2012年11月26日
このところめっきり寒くなり、病院から見える山並みも雪化粧を始めた。そういえば小生が初期研修をしたA病院は標高の高いところにあり、冬は本当に寒かった。毎朝車のフロントガラスが凍って閉口したものである。 そのA病院の一年目の研修は、全科ローテートであった。外科三か月、脳外科、整形外科、小児科、産婦人科が一か月、いわゆるマイナー科が各二週間、残りは内科に充てていた。内科の内容は自由選択であった。現在のローテートに比べれば、明らかに忙しいスケジュールである。二週間程度の研修で何が身につくのか、という批判もあろう。 たしかに、このローテーションで新生児を取り上げられるようになったわけでも、骨折や硬膜外血腫の手術や、腸重積の整復ができるようになったわけでもない。しかし、フルオロッセン染色をして、細隙灯で角膜損傷を見ることができるようになった。鼻出血をバイポーラーで止血した。急性中耳炎の鼓膜をたくさん見た。イレウスの患者がいるとき、代謝性アシドーシスの兆候があれば、外科医が手術を急ぐことを知った。眼底鏡の灯りで患者の瞳を光らせながら目を近づけ、眼底を覗くことを覚えた。系統だった神経所見が苦もなくとれるようになった。発疹の記載のしかたがわかった。双合診で子宮の大小がわかるようになった。前立腺癌の硬さと前立腺肥大の固さの違いを体験した。簡単な縫合は数えきれないくらいやった。 全科ローテートが有意義であることは、言うまでもない。臨床医なら一つでも多くのことを知っていた方がよいし、一つでも多くのことが出来る方がよい。そのスタートは、経験することである。「一度も見たことがない」のと、「一度見たことがある」のとでは、歴然たる差がある。たった一度であっても、経験を通じて心の中のハードルが低くなり、その疾患の患者を診療するのが億劫でなくなる。経験が自分の背中を押してくれるのである。 初期研修の限られた期間で、全ての疾患を体験するのは当然不可能である。しかし、頻度の高い疾患については、かなりの部分をカバーできるに違いない。もちろん、一度や二度の経験で、その疾患の治療が出来るようにはなるまい（出来ると言ったら、専門医に失礼である）。だが、専門医以外の医者は、その病気を疑い、専門医に相談し、初期の安定化ができれば十分である。そこを目標にするなら、数少ない経験でも事足りるはずである。 A病院の全科ローテーションの経験は、小生にとってはかけがえのない財産である。これから臨床研修を始めるみなさんにも、ぜひそのような研修をしてほしいと思っている。幅広い経験がみなさんの医療者としての土壌を耕し、豊かにする。土地が肥えてこそ、専門の樹であれ、ジェネラルの樹であれ、伸び伸びと枝を伸ばすことができるのである。 ローテーション研修が成果を挙げるためには、超積極的に研修に取り組むことが大切である。指導医が声をかけてくるのをただ待っているだけでは、見学ばかりだったポリクリと変わらない。自分から指導医に声をかけ、「何でもやらせてください」という気迫を見せることである。「うるさい奴め、黙ってろ。」と思われるくらいでよい。やらせないとおとなしくならないことがわかれば、指導医は必ずチャンスをくれるものである（研修医が隣りでうるさいと、診療になりませんから（笑））。加えて、一所懸命な人間にはチャンスを与えたくなるのが人情というものである。 振り返れば、気の乗らない診療科の研修で居眠りしていた自分が恨めしい。同期生の中には、小生よりも明らかに積極的な仲間もいた。彼は今、内視鏡の世界では世界に名前が知られる存在になっている。後悔先に立たず、当時に戻りたくても、今となっては叶わない。ひたすらな毎日を積み重ねることこそが大切なのである。
2012年11月09日
先日臨床研修プログラム責任者の講習会に行ってきた。丸々二日間の濃密な研修だったが、実に有意義であった。新しいことを学ぶのは、いつも楽しいものである。 参加者は全国さまざまな施設のプログラム責任者なのだが、肩書きや診療科はいろいろで、施設の規模も多様であり、背景は人それぞれである。研究畑を歩いてきた人はリサーチに重きを置き、診療一本でやってきた人は現場が大切だという。皆自分の経験をスタンダードとして考えており、そのため目指す臨床研修の姿も微妙に違いがある。自分の通ってきた道、特に初期研修の頃に刷り込まれた価値観は、何年経っても変わらないのである。 そう気がついたら、小生も自分のキャリア、特に初期研修時代を白状しないわけにはいかないと思った。だから今回はその頃の自分について書こうと思う。読者諸氏には、こんな経歴のプロ責だから、こんなことを考えるだろう、こんな研修を目指すだろう、と想像しながら読んでいただければよい。 さて、小生が卒業した1985年当時、当然今の臨床研修制度はなく、卒後は母校の医局に入局するのが普通であった。ただ、小生の母校は新設で、関連病院が少ないこともあり、卒業生の半分は大学を離れて全国に散らばった。大学側から、「自分の受けた教育に自信を持って、大いに他流試合をしなさい。」と景気のいいことを言われて送りだされたのである。 卒業を迎えたとき、小生は今日言うところの総合診療（当時は「ジェネラル」といった）に興味があり、スーパーローテート（同様に「全科ローテート」といった）ができる研修を受けたかった。六年間医学部の授業を受けたが、特にこれをやりたいというものも見つからなかったし、医者ならば幅広くいろんなことが出来た方がいいと単純に信じていた。また、教授回診に象徴される大学の医療の雰囲気は、いわゆる「お医者さん」のイメージと違っていて、違和感を感じていた。 決定的だったのは臨床実習中の出来事である。某診療科で入院患者が出血性ショックになった。だが、居合わせた教官は血圧一つ測定できず、右往左往するだけだった。こんな医者にはなるまいと強く思ったのである。 母校は六年間のレジデント制など、当時としては新しい卒後研修システムを採用していたが、さすがに全科ローテートのカリキュラムはなかった。そこで国内を探したところ、片手で足りるほどの数ではあったが、全科ローテートが可能な市中病院があることがわかった。その中から、自分の出身地に近いA病院を研修先に選んだのである。 余談だが、その頃から臨床研修病院という制度はあって、大学以外でもやる気のある病院は自前で研修医を採用していたのである。これらの病院の長い間の努力が、今日の新臨床研修制度を推進する大きな力になっているように思う。実際今日もこれらの施設には多くの研修医が集まっているのである。 A病院には試験があり、定員の倍ほどの学生が集まって集団面接を受けた。カリスマ病院長の独演会で、我々は自分の名前と出身大学を言ったくらいである。何を試されたのかさっぱりわからなかったが（笑）、幸運にも採用され、A病院での研修が始まった。 今は臨床研修の分野では名だたるA病院であるが、当時は内科の専門分化がようやく始まったころで、ICUも黎明期であった。ただ、心臓外科以外の診療科はすべて揃っていた。 一年目は全科ローテーションをした。小生の最初のローテート先は外科で、三か月で全身麻酔を30件ほどかけて、挿管を覚えることができた。手術は当然鈎引きで、午後になっても前夜の酒が抜けず、居眠りをして怒られた。イソジンで肌が真赤にかぶれて、一人だけヒビスクラブで手洗いをした。 思い出話は筆が進みますね（笑）。次回に続きます。
